Un paradosso è un’affermazione, una situazione o un ragionamento che, pur apparendo logicamente valido, porta a una conclusione che contraddice il senso comune o le nostre aspettative.

La Sanità contiene molteplici paradossi che la rendono unica sul piano economico, governata da regole assai diverse rispetto agli altri settori della società.

Pensiamo, innanzitutto, alla domanda di salute: non solo rimane costante, ma spesso aumenta proprio durante le crisi economiche e sociali. Vi è poi un’inflazione fisiologicamente più alta, guidata dall’obbligo etico e giuridico di adeguarsi costantemente alle novità della ricerca scientifica. Infine, la domanda di prestazioni è quasi sempre mediata da una terza persona (il Medico) e pagata da un’entità terza e lontana dal paziente (lo Stato, la Regione, la Mutua o l’Assicurazione).

Ma pensiamo anche al “prodotto” della Sanità. La Salute è difficilmente misurabile e spesso dà i suoi frutti al di fuori del paziente stesso: si traduce in un più rapido ritorno al lavoro, nella riduzione dei costi sanitari futuri (si pensi alle vaccinazioni) e in un ridotto peso sociale ed emotivo per le famiglie.

Il rischio e il finanziamento nella sanità

I diversi sistemi sanitari del mondo vengono classificati principalmente in base a come finanziano la cura e a chi si fa carico del rischio economico della malattia. Possiamo identificare quattro modelli fondamentali:

• Pagamento diretto (out of pocket): Corrisponde all’assenza di un vero sistema. Il costo è interamente a carico del paziente nel momento in cui si ammala. È il modello tipico delle aree più povere o disorganizzate del mondo, dove il rischio grava totalmente sul singolo e sulla sua famiglia.
• Regime assicurativo: È il modello tipico degli Stati Uniti, ma vige anche in Svizzera. Il rischio è assunto — a fronte di un premio — dalle società assicuratrici private ed è suddiviso tra gli iscritti alle polizze.
• Regime mutualistico: Il finanziamento è legato al lavoro (contributi a carico di datori di lavoro e dipendenti) e copre anche i familiari. Il rischio è distribuito su specifiche categorie professionali (es. casse degli impiegati, dei dirigenti, ecc.), come avviene storicamente in Germania o in Francia.
• Sistema Sanitario Nazionale (SSN): Il finanziamento attinge alla fiscalità generale ed è quindi progressivo, basato sul reddito di ciascuno. Il rischio è distribuito sull’intera popolazione.

Nella realtà non esiste un sistema puro: quasi ovunque i modelli si mescolano, si compensano o si sovrappongono.

Libertà, Universalità, Gratuità e Costi: un equilibrio instabile

Gestire un sistema sanitario significa governare quattro forze contrapposte che spingono in direzioni opposte. Conciliarle contemporaneamente è una sfida quasi impossibile.

Se guardiamo all’Universalità, l’unico sistema che la garantisce sulla carta nei suoi principi fondativi è il Sistema Sanitario Nazionale. Tuttavia, essendo l’universalità un valore etico e culturale profondo, l’Europa è riuscita a garantirla quasi ovunque: sia dove il sistema è assicurativo (Svizzera), sia dove è mutualistico (Germania) o misto (Francia), oltre che nei classici modelli statali come in Italia e Gran Bretagna.

La Libertà (ovvero la scelta di come, dove e quando curarsi), risponde invece a una logica inversamente proporzionale. Il sistema più libero in assoluto è quello a pagamento totale; segue quello assicurativo (dove si sceglie la propria polizza), mentre all’ultimo posto si colloca il Sistema Sanitario Nazionale.

Nel nostro SSN, infatti, la libertà del cittadino è necessariamente limitata da stringenti regole di controllo della domanda. Pensiamo all’obbligo di passare dal Medico di Medicina Generale per una ricetta, una visita specialistica o un certificato. O ancora, alle liste d’attesa, ai Livelli Essenziali di Assistenza (LEA) che escludono alcune prestazioni (come molte dell’odontoiatria o dell’oculistica, alcune riabilitative e …. i farmaci da banco), e ai protocolli di appropriatezza prescrittiva.

La Gratuità viaggia in parallelo all’Universalità: è teoricamente massima nel SSN e nulla nel pagamento diretto, mentre le assicurazioni si difendono introducendo franchigie ed esclusioni. Eppure, la gratuità apparente si scontra sempre con il muro dei Costi. I costi complessivi dipendono da come viene distribuito e governato il rischio. Se nel pagamento diretto il costo di un evento “catastrofico” (come un lungo ricovero o un intervento complesso) è insostenibile per il singolo, nel SSN il rischio è collettivo, ma il consumo di risorse deve essere presidiato per non far saltare i conti pubblici.

Ed è proprio qui, sul delicato confine tra controllo dei costi e garanzia delle cure, che si innesta il tema del recente Decreto-legge proposto dal Ministro della Sanità Schillaci. Alla base del provvedimento c’è un’anomalia strutturale ben conosciuta, che possiamo definire:

Il paradosso delle porte del Sistema Sanitario

Il SSN è un sistema pubblico e universale finanziato dalle tasse di tutti, ma la sua porta d’ingresso principale è affidata a soggetti che con il “pubblico” hanno un rapporto indiretto, mediato da una convenzione autonoma. I medici di base non sono dipendenti pubblici, non sono controllati come tali e non sono organizzati gerarchicamente dall’azienda sanitaria.

Eppure, da questa prima porta dipende tutto: la diagnosi precoce, la gestione delle cronicità, l’appropriatezza delle prescrizioni, il filtro verso gli specialisti e, soprattutto, il contenimento degli accessi impropri al Pronto Soccorso.

Il Pronto Soccorso, la seconda porta, è invece pienamente pubblico: ha personale dipendente, strutture ospedaliere dedicate e rigidi controlli di gestione. Ma il Pronto Soccorso è la porta d’emergenza: è strutturalmente costosa e del tutto inadatta alla gestione della sanità ordinaria. Eppure, in molte aree d’Italia, è diventata di fatto la porta principale, proprio perché la prima — il medico di famiglia — spesso funziona male, ha orari ridotti o è percepita come inaccessibile.

Il paradosso si chiude così, in un circolo vizioso ed economicamente insostenibile: più la prima porta è debole e priva di filtri, più la seconda viene drammaticamente sovrapposta e affollata. Il risultato? Costi enormi per la collettività e una pessima qualità di cura per il paziente.

Il paradosso contenuto nel Decreto Legge Schillaci

Il Decreto Legge del Ministro Schillaci porta con sé un ulteriore paradosso, che si legge chiaramente nelle sue stesse motivazioni: “…la pronta ed effettiva attivazione delle strutture della sanità territoriale, che costituisce un necessario adempimento del PNRR.”

Tradotto: abbiamo costruito le Case della Comunità, e ora dobbiamo riformare il sistema per farle funzionare. La struttura è venuta prima della riforma che avrebbe dovuto giustificarla.

Non è un paradosso teorico — è la conseguenza diretta della logica del PNRR, che imponeva cantieri aperti, milestone da raggiungere e fondi europei da rendicontare entro scadenze precise. Prima i mattoni, poi le regole. È un metodo discutibile, e vale la pena dirlo. Ma sarebbe un errore usare questa critica di metodo per mettere in discussione l’obiettivo: le Case della Comunità sono una risposta concreta e collaudata al problema della prima porta. Le ritroviamo in Spagna nei Centros de Salud, in Gran Bretagna nei Community Health Centres e nei GP Practices, in Canada nei Community Health Centres e, nelle regioni francofone, nei CLSC — Centres locaux de services communautaires. Funzionano, dove vengono fatte funzionare davvero.

La domanda giusta, allora, non è se le Case della Comunità siano una buona idea — lo sono. La domanda è se la riforma proposta sia sufficiente a trasformare dei bei palazzi vuoti in strutture vive, presidiate e utili ai cittadini.

Che cos’è una Casa della Comunità

La Casa della Comunità è la nuova struttura sanitaria territoriale introdotta dalla riforma del PNRR per diventare il punto di riferimento unico, visibile e accessibile per la salute dei cittadini, evitando che l’ospedale — e il Pronto Soccorso — siano l’unica risposta a ogni bisogno.

Il Ruolo (Cosa fa): Non è un ospedale, ma una struttura di prossimità che si fa carico della sanità ordinaria, della prevenzione e della gestione delle malattie croniche come il diabete o l’ipertensione. Il suo obiettivo principale è fare da filtro intelligente: risolvere i problemi di salute quotidiani nel posto giusto, evitando che i cittadini ricorrano al Pronto Soccorso per prestazioni che non hanno nulla di urgente.

L’Organizzazione (Chi c’è dentro): Funziona attraverso équipe multidisciplinari integrate. Al suo interno non si trova solo il medico di famiglia, ma una rete di professionisti: pediatri, infermieri di famiglia e di comunità, specialisti ambulatoriali come cardiologi e diabetologi, assistenti sociali e psicologi. La logica è quella della squadra, non del professionista isolato.

I Servizi (Come è strutturata): Il modello prevede due livelli. Le strutture principali — dette Hub — sono aperte sette giorni su sette nelle ventiquattro ore e offrono in un unico luogo prelievi e diagnostica di base, continuità assistenziale, sportelli di orientamento socio-sanitario e coordinamento dei servizi di assistenza domiciliare per anziani e soggetti fragili. Le strutture di secondo livello — dette Spoke — hanno orari più limitati e funzioni più semplici, ma fanno parte della stessa rete e rispondono agli stessi principi.

In sintesi, la Casa della Comunità è l’evoluzione del vecchio studio del medico di famiglia singolo verso un modello di cura pubblico, integrato e radicato sul territorio.

Questo è il modello. Molte di queste strutture esistono già — alcune funzionano, molte sono ancora edifici semivuoti o presidi sottoutilizzati. La distanza tra la descrizione e la realtà operativa è precisamente ciò che la riforma Schillaci si propone di colmare. E capire se ci riuscirà è la domanda a cui proviamo a rispondere di seguito.

La riforma Schillaci: cosa propone concretamente

Il Decreto-Legge proposto dal Ministro Schillaci muove da una constatazione semplice e difficilmente contestabile: l’attuale modello della medicina generale non è compatibile con il funzionamento delle Case della Comunità. I medici di famiglia, liberi professionisti convenzionati, non hanno oggi alcun obbligo strutturato di presenza in queste strutture. Per farle funzionare davvero, bisogna cambiare le regole del gioco.

La scelta di fondo è quella di non stravolgere il sistema esistente, ma di affiancarlo con qualcosa di nuovo. Si introduce un doppio canale.

Il primo rimane la convenzione, ma profondamente riformata. Il medico di famiglia continua a essere il professionista scelto liberamente dal cittadino, presente capillarmente sul territorio. Cambia però quello che gli viene chiesto: una presenza organizzata nelle Case della Comunità, la partecipazione a équipe multiprofessionali, la gestione strutturata dei pazienti cronici, l’uso di sistemi digitali condivisi. Meno professionista isolato, più soggetto inserito in un sistema.

Il secondo canale introduce invece una novità assoluta: la possibilità di assumere medici di famiglia come dipendenti del SSN a tempo indeterminato, per presidiare le funzioni territoriali più complesse. Non si tratta di trasformare tutti i medici di base in dipendenti pubblici — il decreto lo esclude esplicitamente — ma di aprire questa strada su base volontaria, per contingenti definiti dalle Regioni, prioritariamente nelle Case della Comunità.

Cambia anche, almeno nelle intenzioni, il sistema di remunerazione: meno legato al semplice numero di assistiti iscritti, più orientato verso obiettivi misurabili di cura, prevenzione e presenza territoriale. È uno dei punti più delicati della riforma — e probabilmente uno dei più contesi nella fase negoziale che verrà.

La proposta tocca poi la pediatria, la formazione dei futuri medici di famiglia — con l’istituzione di una Scuola di Specializzazione universitaria quadriennale — e il tema cronico della burocrazia, con un impegno esplicito alla semplificazione degli adempimenti amministrativi.

Il decreto non è un punto di arrivo. È un avvio di processo: molti dettagli cruciali sono rinviati alla contrattazione collettiva e alla programmazione regionale. È lì che si giocherà la partita vera.

La riforma: un giudizio

Partiamo da quello che funziona.

La diagnosi è corretta. Il Governo ha identificato con chiarezza il problema e ha scelto di affrontarlo invece di aggirarlo. Per anni il tema è stato rimandato, affidato alla sola evoluzione contrattuale, trattato come una questione sindacale anziché come una priorità di sistema. La scelta del doppio canale è pragmatica: trasformare d’un colpo tutti i medici di famiglia in dipendenti pubblici sarebbe stato uno shock — e non necessariamente un miglioramento. Aprire invece un canale volontario e graduale è un approccio realistico, che lascia al sistema il tempo di adattarsi.

Le preoccupazioni, però, sono reali.

La prima è il rischio del sovraccarico silenzioso. Se i nuovi obblighi si sommano al lavoro già esistente senza alleggerire quello che c’è, il risultato non sarà una medicina di base migliore ma una medicina di base più esausta. Chiedere di fare di più, senza prima togliere qualcosa, è una ricetta per il collasso.

La seconda riguarda la carenza di medici — un problema strutturale che la riforma non affronta davvero. Nei prossimi anni una quota significativa dei medici di famiglia andrà in pensione, e i giovani non sono abbastanza, né sufficientemente orientati verso la medicina territoriale, da colmare il vuoto. Ridisegnare i compiti senza affrontare la disponibilità di professionisti è come ristrutturare una casa con pochi muratori.

Infine, il rischio delle diseguaglianze regionali: la riforma funzionerà dove il sistema funziona già, e resterà inattuata dove ce n’è più bisogno. Un copione che, in sanità, abbiamo già visto troppe volte.

La riforma è necessaria, la direzione è giusta, il metodo è ragionevole. Ma tra una buona proposta e un cambiamento reale c’è sempre di mezzo la fase più difficile — quella dell’attuazione. Le Case della Comunità diventeranno quello che promettono solo se i medici ci saranno davvero, se saranno supportati adeguatamente e se le Regioni sapranno programmare con serietà. Altrimenti, resteranno quello che sono oggi in troppi posti d’Italia: una buona idea in cerca di esecuzione.

Il Terzo paradosso della riforma

La riforma che oggi porta il nome di Schillaci (governo Meloni) serve a dare attuazione a strutture concepite e finanziate da un governo di segno opposto. Le Case della Comunità sono un’eredità politica trasversale — nate con il centrosinistra, costruite con i fondi europei negoziati da Draghi, e ora “attivate” dal centrodestra.

Questo è il cammino della riforma:

Il PNRR è stato elaborato e presentato dal Governo Draghi. Il 25 aprile 2021 il Governo Draghi ha trasmesso al Parlamento il testo del PNRR, che il 30 aprile è stato ufficialmente inviato alla Commissione europea, la quale lo ha approvato il 22 giugno 2021.

Va però detto che c’è una sfumatura importante: il 12 gennaio 2021 il Consiglio dei ministri del Governo Conte II aveva approvato una prima proposta di PNRR, sulla quale il Parlamento aveva svolto un approfondito esame. Il Governo Draghi aveva poi provveduto a una riscrittura del Piano alla luce delle osservazioni parlamentari. Quindi le radici sono nel Conte II, ma la versione definitiva — quella inviata a Bruxelles e approvata — è opera del Governo Draghi.

Il DM 77/2022, che ha poi definito nel dettaglio il modello organizzativo delle Case della Comunità, è stato firmato dal Ministro della Salute Roberto Speranza, sempre nel governo Draghi.

È una riforma che quindi ha visto coinvolto tutto l’arco del Parlamento e dalla quale nessun partito potrà tirarsi fuori a meno di un Quarto paradosso

PS: Articolo elaborato sulla base del “Dossier sulle linee programmatiche del riordino dell’assistenza primaria territoriale, della medicina generale e della pediatria di libera scelta al fine di garantire la piena operatività delle Case della Comunità”, documento ufficiale predisposto dal Governo italiano e posto in consultazione con le parti interessate. (https://storagehub.homnya.net/cmsimage/2026/04/linee-programmatiche-della-riforma_medicina-territoriale_a.b.c.pdf)